Nombre del alumno: Juana Martínez Cruz
Matrícula: 61089
Grupo: LP 04
Nombre de la materia: Psicoterapia Infantil
Nombre del Docente asesor de la
materia: Mtra.
Mariana Donají Duque Castro
Número de la actividad: 3
Tema de la
actividad: Compartiendo el caso más interesante
Introducción:
Compartir
con su grupo el caso clínico más interesante de su investigación en la
actividad de aprendizaje, con el fin de que exponga los posibles tratamientos
al mismo.
Caso
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Bulimia Nerviosa
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Historial
Clínico
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K. E. H. A. de 13 años de edad, soltera,
católica, cursa el primer año de secundaria, originaria y residente de San
Nicolás de los Garza. N.L. Peso: 48kg Talla: 149cm IMC: 21.6 kg/mt2
Desde los 10 años de edad comienza con
preocupación por su peso, así como su imagen corporal, ya que ella refiere
que no quiere estar gorda, sino que quiere ser como las modelos, por lo que
además del ejercicio que le imponían los padres, observa que puede usar los
productos naturistas que vendía la madre, posteriormente en farmacias
adquiere pastillas con extracto de ciruela que funcionan como laxantes, y
además al referir que cursa con "ansiedad" producto de rabietas con
sus padres, comienza a realizar episodios de comer rápido y en demasía,
posterior a ello se provoca el vómito, mediante los cuales ella trata de
regular su peso así como la estética de su cuerpo. Los episodios de ansiedad
y sobre ingesta de alimentos, así como el posterior vómito sucedían menos de
una vez por semana, al comienzo. Posteriormente para los 12 años de edad ella
los llegaba a realizar hasta 4 veces a la semana. Los alimentos que prefería
eran las comidas de la casa
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Diagnóstico
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Eje
I: Bulimia nerviosa.
Eje
II. Rasgos histriónicos.
Eje
III. Ninguno.
Eje
IV. Problemas en núcleo primario.
Eje
V. 50 - 6
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Diagnostico Diferencial
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Diagnóstico según Manual DSM-5
Bulimia nerviosa
307.51(F50.20)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón
se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro
de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es
claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se
ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados
recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito auto provocado, el
uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el
ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios
inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por
la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante
los episodios de anorexia nerviosa.
La bulimia nerviosa deber ser diferenciada de:
1. Trastornos del tracto digestivo superior, que pueden
producir vómitos repetidos (no existe la psicopatología característica).
2. Alteración más profunda de la personalidad, ya que
el trastorno de la conducta alimentaria puede coexistir con una dependencia
al alcohol y conducta antisocial.
3. Trastornos depresivos (ya que los enfermos bulímicos
padecen con frecuencia síntomas depresivos).(2)
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Evaluación
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Se mantuvo hospitalizada
por 12 días. Porque el hospital se
manejan estancias cortas. Se realizaron estudios de laboratorio rutinarios
para descartar patología médica:
Biometría Hepática:
Leucocitos: 6 400, Eritrocitos: 5 150 000, Hb: 16.2 g/dl, Plaquetas: 357 000.
Química Sanguínea: 73
mg/dl, Urea: 23.5 mg/dl, Cr: 0.7 mg/dl
Examen General de Orina:
Eritrocitos: 3 Por
campo.
Leucocitos: 11 por
campo, Bacterias moderadas, cabe señalar que se encontraba menstruando.
Se aplicaron
Examen mental
Cuestionario de tamizaje
del IMSS para trastornos de la conducta alimentaria. Con 14 puntos (punto de
corte 10).
Cuestionario de la
imagen corporal de Gardner.
1.Índice de distorsión:
2. Índice de
insatisfacción:- 2. Inventario de trastornos de conducta alimentaria. 208 pt
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Tratamiento seleccionado
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Se decide iniciar
esquema de psicofármacos para el
control afectivo-conductual, mediante clonacepam 0.5 mg por las noches,
Fluoxetina 20 mg cada 24h.
Acude a 10
sesiones de terapia de grupo que consiste en sesiones bi-semanales, de
una hora de duración.
Se incluyen a
adolescentes de 13 a 16 años de edad, con patologías (tanto TCA, como
síntomas de multi-impulsividad, trastornos de personalidad grave, trastornos
por conductas autolíticas).
Con sus padres acudiendo
a un grupo psicoeducativo el mismo día de la sesión.
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Evolución del trastorno
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La paciente en el
desempeño que tuvo en la terapia de
grupo con adolescentes le ha ayudado a mejorar su desenvolvimiento en su entorno
social (tanto familia, como escuela, amigo) cuenta con que es una adolescente que cursa por
procesos de crisis inherentes a las etapas de la adolescencia, adjuntado a su
patología psiquiátrica, ha mostrado un adecuado apego al tratamiento (tanto
farmacológico, psicoterapia), junto con sus padres ha mostrado una buena
alianza con los terapeutas, así como también una capacidad para fomentar su
insight (auto-observación, conciencia de enfermedad, control de impulsos)
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Posible Protocolo
Link. Caso Bulimia nerviosa.https://www.alcmeon.com.ar/18/72/08_alvarado.pdf
Posible protocolo
Para el correcto diagnóstico del estado del paciente es imprescindible realizar un completo análisis del estado biológico y psicológico para decidir qué recurso es el más aconsejable. Se debe realizar un electrocardiograma (urgente si la conducta purgativa es elevada)
También es necesaria una analítica completa que incluya además determinaciones de sodio potasio (que serán urgentes si la frecuencia de conductas purgativas es elevada.
Si hay amenorrea o alteraciones menstruales se deberán realizar además determinaciones hormonales. Se aconseja realizar exploraciones psicológicas y de alteraciones de la conducta alimentaria mediante instrumentos como ETA Y el EDI ya mencionados para la AN (anorexia nerviosa) y otros más específicos de conducta bulímica como el BULIT (Bulimia Test).Los cuestionarios y técnicas de evaluación de la imagen corporal serán los mismos que en el caso de anorexia. Así mismo, se indica evaluar mediante cuestionarios la sintomatología depresiva, ansiosa y obsesiva. (1)
Tratamiento de la bulimia nerviosa
Historia Clínica
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Entrevista
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Exploración física
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Examen de laboratorio
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Exploración psicológica
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Entrevista abierta
Cuestionario de la imagen corporal
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Control y tratamiento Médico
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Para
corregir las alteraciones que representan un riesgo inmediato para el paciente
como las alteraciones hidroeléctrolíticas.
Criterios
de atención médica urgente
Deshidratación
Disminución
de potasio o de sodio
Alteraciones
hepáticas o renales graves
Pancreatitis
Trastornos
de la conducción cardíaca u otras alteraciones del ECG
Frecuencia
cardiaca < 40lat./min
Alteraciones
de la conciencia y /o convulsiones
Hematemesis
Dilatación gástrica
aguda
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Analizar si es preciso el ingreso e
régimen de hospitalización completa o
si se puede realizar hospitalización de Día.
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Se aconseja que todos los pacientes
que no cumplan criterios que permita
acudir a hospital de forma habitual deben realizar tratamiento en régimen de
Hospital de Día.
Criterios
de ingreso hospitalario
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones en el ECG
Hematemesis reciente
Ideación autolítica grave
Presencia de trastornos
psicopatológicos graves
Desorganización conductual grave
El ingreso al hospital
será en un plazo más corto que el de la AN porque el paciente no tiene que
recuperar peso y es principalmente para cortar una situación d descontrol con
el objetivo principal de tratar las alteraciones biológicas y lograr la estabilización
de la sintomatología alimentaria y de las conductas compensadoras
inadecuadas.
La hospitalización será
más larga si existieran alteraciones psicopatológicas.
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Tratamiento
en régimen de hospital De Día
Objetivos:
Ø
Normalizar
las conductas alimentarias en el Hospital de Día
Ø
Suprimir
las conductas purgativas
Ø
Disminuir
las alteraciones de la imagen corporal
Ø
Mejorar
las conductas alimentarias en casa
Ø
Establecer
hábitos de ejercicios físicos saludables
Ø
Mejorar
la autoestima y la adaptación general
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Programa
de actividades terapéuticas
Programa
de grupos educativos
Programa
de actividad física
Grupo
de imagen corporal
Programa
de autoestima
Programa
de habilidades sociales
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Tratamiento
Cognitivo –Conductual
objetivo:
Ayudar a la persona
a cuestionarse sus creencias negativas y a pensar de manera más realista, de
tal forma que pueda iniciar un cambio psicológico orientado a la mejora
personal.(3)
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Autorregistro
de ingesta, atracones y conductas purgativas
Autorregistro
de pensamientos y sentimientos que acompañan esas conductas
Pautas
de conducta alimentaria
Pautas
de control de atracones
Reestructuración
cognitiva de las convicciones erróneas que colaboran en el mantenimiento del
trastorno con identificación y modificación de los pensamientos y creencias
irracionales del paciente.
Explicación
de aspectos psicoeducativos respecto a la enfermedad y sus consecuencias
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Terapia
interpersonal
Objetivo: Obtener una mejor
comprensión de lo que preocupa al paciente y conocer qué espera obtener de la
terapia
Identificar los problemas
interpersonales que desea tratar y clasificarlos en orden de importancia.(5)
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Principales
cuestiones a tratar
Aclaración de sus problemas
Análisis de la comunicación
Escucha de apoyo
Técnicas
a utilizar
Identificación de emociones desde
una perspectiva e imparcial
Expresión de la emoción (de manera
más saludable)
Hacer frente a los problemas del
pasado
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Terapia
motivacional
Objetivo: Buscar que la persona
encuentre el objetivo de su vida y que se plantee objetivos realistas.(4)
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Ayuda a la persona descubrir sus
propias capacidades para lograr superar algún obstáculo o alguna dificultad.
Se estimula a la persona en vez de
darle consejos.
Se identifica los puntos de vista
del paciente antes de intentar persuadirlo
Se colabora con la persona sin
llegar a ser autoritario
Se aplica la terapia progresivamente
y no rápidamente.
Puede llevarse a cabo a través de
una entrevista personal o grupal
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Terapia descondicionamiento o
exposición
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Consiste en una exposición, con el
terapeuta presente, al tipo y cantidad
de comida con que el paciente suele efectuar el atracón hasta que el nivel de
ansiedad que produce la presencia de comida disminuyan. (Se recomienda en
pacientes con elevada motivación para conseguir mejorar el trastorno.
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Tratamiento farmacológico
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En primera elección puede ser un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (Mayer y Walsh 1998) manteniendo el tratamiento al
menos durante seis meses tras la mejoría de los atracones.
Segundo opción puede ser topiramato
(Níckel et al.2005) Este fármaco es n anticonvulsionante que reduce el
apetito ,ayuda a reducir el peso ,también disminuye los atracones y las
conductas purgativas.
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Una vez finalizado el
tratamiento hospitalario
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Dar seguimiento prolongado para
evitar una recaída.
.
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Alta
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Para el alta del trastorno es
imprescindible que el paciente no haya
presentado atracones ni conductas compensadoras durante un año y que no estén
presentes alteraciones psicopatológicas alimentarias o asociadas que precisen
tratamiento
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Conclusión
Las estrategias que utilizaría si
tuviera que llevar el caso sería lo utilizado en el posible protocolo aunque utilizaría los fármacos lo menos
posible y procuraría utilizar las terapia
interpersonal y motivacional para conocer los aspectos personales que podrían
estar influyendo en su trastorno .Por otro lado, utilizaría la
terapia cognitivo – conductual para dar
seguimiento al trastorno.
Referencias
1. Alda, J., Arango, C.,
Castro, J. y cols. (2009). Trastornos del comportamiento en la infancia y la
adolescencia. ¿Qué está sucediendo? Revista Espíguese Llobregat: Hospital Sant
Joan de Déu. Pp. 9 -20, 41-68, 89 – 92
2. Manual de los criterios de diagnósticos del DMS-5
para el diagnóstico de bulimia nerviosa. American Psychiatric Association.
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